Muñeca y mano

La mano presenta una estructura anatómica extremadamente compleja diseñada específicamente para acometer dos funciones básicas: la prensión y la manipulación. La presión ejercida sobre músculos, vainas tendinosas y bolsas sinoviales en el curso de estos dos movimientos básicos, constituye la causa de los reumatismos de partes blandas de mano. La movilidad contra resistencia, la lo­calización precisa del dolor y la exclusión de otras patologías constituyen la base para el correcto diagnóstico y tratamiento de las lesiones de partes blandas. La enorme representación de la mano en el conjunto del sistema nervioso central y la gran cantidad de posibles afecciones neurológicas periféricas, incluidos los síndromes de atra­pamiento, que pueden afectar a la mano, hacen a ésta especialmente vulnerable al dolor.
 

Entesitis

La entesitis del supinador largo en su inserción radial (estiloiditis radial) provoca dolor a la presión y a la supinación resistida de la muñeca. El diagnóstico diferencial con la tendosinovitis de De Quervain puede ser difícil. La infiltración local es el tratamiento de elección. La entesitis de la inserción del cubital anterior da lugar a la estiloiditis cubital. Aunque menos frecuente que la anterior, tiene las mismas causas y tratamiento. En personas que escriben mucho con técnica deficiente se puede observar una tendinitis del cubital posterior en la inserción en el 5.° metacarpiano. La inmovilización parcial y la variación de técnica de escritura son las bases del tratamiento. En los tres casos anteriores, el calor, la inmovilización local y los AINE son de utilidad. El reposo es una medida precisa en todo caso, pudiendo llegar a ser precisa la inmovilización con férulas en posición ana­tómica.

Tendosinovitis estenosante de De Quervain

La tenosinovitis de D'Quervain implica la inflamación de la vaina sinovial que envuelve los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso por el primer compartimento del retináculo extensor, que forma un canal osteofibroso en la estiloides radial..

Etiología

Reconoce en muchos casos un antecedente laboral, sobre todo de aquellas profesiones en las que se realiza un movimiento que lleva a la desviación radio-cubital constantemente (golpe de martillo) o que aprietan objetos con el pulgar mientras mueven la muñeca. También se denomina a esta tenosinovitis "esguines de las lavanderas" (de cuando se golpeada la ropa con una maza). No es infrecuente su asociación con madres de niños lactantes.

La importancia  del traumatismo único o repetitivo parece indiscutible. Por ello, esta patología acostumbra a observarse en personas jóvenes que utilizan de una manera continuada la mano, especialmente aquellos movimientos en los que se requiere la pinza digitodigital entre el pulgar y los demás dedos.

Como en esta zona a veces se describen tendones supernumerarios ( 3 e incluso 4 tendones), es más frecuente el rozamiento; y por consiguiente, esta lesión.

Clínica

Comienzo progresivos con dolor localizado en la estiloides radial. Es un dolor sordo de irradiación difusa al dedo pulgar, y a veces hacia el codo. Este dolor se va acentuando hasta que llega a ser intenso y constante.

Cuando se realiza la flexión cubital de la mano, estando el pulgar  recogido en la palma de la mano, se produce un dolor muy agudo, signo da Finkelstein (patognomónico).

También es característico el signo de la tetera, de la cafetera, o de Winterstein. El sujeto es incapaz de mantener un objeto en la posición con que se coge una tetera ya que nota un dolor vivo y lo suelta.

En la zona de la vaina existe una tumoración dura difícil de distinguir si no se hace comparativamente con el miembro sano y que produce dolor vivo a la presión.

El estudio radiográfico no objetiva nada característico y el examen con RM (no es necesario) suele revelar la presencia de líquido dentro de la vaina tendinosa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la estiloiditis radial, la rizartrosis, la tendinitis del extensor común y la fractura de escafoides.

La exploración cuidadosa y la atención dirigida al punto de máximo dolor son importantes para asegurar el diagnóstico

Tratamiento

• Reposo de la zona, protección local (muñequera), interrupción temporal de las actividades que provocan el dolor, el calor, y el uso de antiinflamatorios en las formas precoces.
• Infiltraciones con corticoides, teniendo la precaución de que la infiltración debe efectuarse entre la vaina y el tendón, pues si se realiza en el tejido celular subcutáneo podemos provocar una atrofia grasa e hipopigmentación localizada en el área de la infiltración, y si se infiltra intra-tendón se puede facilitar la aparición de roturas del tendón. Hay que evitar las infiltraciones repetidas de corticoides.
• Infiltraciones locales con ozono.
• Electroterapia a nivel de la estiloides radial.
• Ante un cuadro agudo y doloroso, que no cede con el tratamiento médico, se recomienda un tratamiento quirúrgico, consistente en realizar una incisión localizada y resecar la vaina tendinosa, dejando los tendones libres. La evolución tras esta intervención es buena, ya que no existe peligro por existir un canal óseo por donde corren loa tendones. A tener en cuenta, durante la cirugía, no lesionar la rama sensitiva del nervio radial, la cual discurre a dicho nivel. La lesión de la misma provoca sintomatología disestésica muy desagradable y de difícil solución.